江苏胰腺网－南京医科大学第一附属医院胰腺外科中心

作者：苗毅

恶性梗阻性黄疸是临床常见病,是指由恶性肿瘤导致的直接或间接胆系梗阻所引起的以高胆红素血症、组织和体液黄染、胆系扩张为主要临床表现的一类疾病。回顾历史,自1878年美国人Simms完成了世界上第一例针对恶性梗阻性黄疸的手术以来,恶性梗阻性黄疸的诊断和治疗经历了重大的变革,给我们留下了许多启示和遐想。生物化学研究揭示了胆红素的正常代谢和许多疾病病理生理过程;影像技术的进步开拓了外科医生的眼界,使我们能看见以往我们所看不见的结构,它同样延长了外科医生的手,使我们能够触及以往我们所触及不到的病变。新技术的进步,改变了梗阻性黄疸的诊断和治疗模式,改善了治疗效果,缩小了以往我们在诊断上依靠主观判断的空间,使得某些诊断变得显而易见。由于实践和发现使历史上许多曾风靡一时的理论和诊疗方法被淘汰,取而代之的是更加科学、更符合自然和疾病规律的新技术,使治疗更趋多样化和人性化。当然如此众多的新技术还需要循证医学手段进行实践检验。随着新技术的不断问世和多学科化的趋势的不断发展,传统外科在恶性梗阻性黄疸治疗上的主导地位面临挑战,给我们带来了困惑并提出了新的思考。

1. 1　影像学的发展对诊断的影响　回顾历史,梗阻性黄疸诊断方面的进步与影像学的发展息息相关。一百多年前伦琴发明了X线, 1898年Buxbaum首次应用腹平片诊断胆囊结石,但此时人们基本上还是较为盲目,开腹往往是我们能见到病变的惟一手段。20世纪20年代Graham发明了胆囊造影,Bakes发明了胆道镜。此后至70年代以前主要依靠A型超声波、胃肠造影、十二指肠低张造影、口服胆囊造影及静脉胆道造影、核素扫描等手段诊断梗阻性黄疸。但是受各种因素的限制,能提供的影像多为间接的、模糊的,有时还要依靠我们的想象力才能作出诊断,术前诊断的准确率低。70年代以后随着计算机辅助成像技术的问世,二维超声、CT、MR I、磁共振胰胆管造影(MRCP) 、正电子发射计算机断层显像( PET)应运而生,加上经皮肝穿刺胆管造影( PTC) 、内镜逆行胆胰管造影(ERCP)等技术先后在临床推广应用,胆道影像更加清晰和形象化,梗阻性黄疸的定位、定性诊断更加准确,使得病变能被较早期发现、及时治疗。

1. 2　影像学检查手段的评估及选择　B超以其普及性、无创性、可重复性和费用低廉,成为黄疸病人的首选检查方法。CT与MR I的问世是梗阻性黄疸临床诊断的革命,使恶性梗阻性黄疸的临床诊断准确性达到了一个新的高度,在鉴别诊断和定性诊断乃至手术治疗的计划上提供了无可代替的重要信息。PTC检查在70～80年代曾风靡一时,近年来已逐渐被其他技术取代。其诊断正确率并不优于B超、CT或MR I, 除非需要同时进行胆汁引流( PTCD ) 。MRCP具有无创、无射线辐射、无需造影剂和可重复性等特点,目前已基本取代作为单纯诊断目的的PTC和ERCP。内镜超声( EUS)是近年来发展的新技术,由于它在最接近病变的部位进行检查,大大提高了超声检查的灵敏度和特异性。影像质量优于普通B 超。由于具备穿刺活检阳性率高、安全、针道种植机会少等特点,目前EUS穿刺活检已取代经皮穿刺活检,成为胰腺癌术前组织学检查的首选。

1. 3　梗阻性黄疸的诊断程序　有临床经验的医生都知道区别内科黄疸和外科黄疸(一般指肝外梗阻性黄疸)的金标准是胆道扩张与否。遗憾的是某些事物显而易见,却又对其熟视无睹。时至今日临床上误诊、误治的事情仍时有发生,人们往往忽略了这一简单准则。因此黄疸为第一信号,而胆道扩张则是梗阻性黄疸的第一证据。在拥有众多影像学诊断方法的今天,确定胆管有无梗阻并不困难。在诊断时要注意下列几点:要综合病史、体检、实验室和影像学等几方面资料,全面分析。任何影像学检查都有一定假阳性和假阴性率,要辩证对待每一项检查结果。如胆石症多伴有腹痛,而恶性梗阻性黄疸常无腹痛,这是一般规律,但有例外,如胆囊癌、胆管癌伴有结石临床并不罕见。胆道结石引起的黄疸可以波动,而肿瘤引起的黄疸常是逐渐加深的,但在肿瘤部分坏死脱落或水肿改善后,黄疸也可减轻。合理选择影像学检查,也要考虑到病人经济负担。对现代影像学技术的掌握程度直接影响到诊断的正确率,治疗决策和手术方案的设计。外科医生需要更多地了解这些诊断技术,学会自己读片,而不能完全依赖于影像诊断医师的报告。裘法祖教授说过:外科医生分为三等,先看片子后看报告的为一等,先看报告后看片子的为二等,只看报告不看片子的为三等。可见影像学知识是外科医生必备的技能。对本领域内现代影像技术不熟悉的医生当今很难说称职。

1. 4　肿瘤标记物在恶性梗阻性黄疸诊断中的价值　作为原发性肝细胞肝癌(HCC)的敏感标记物AFP虽然“古老”,但迄今仍不可替代。由位于肝门部的HCC压迫胆管,或肿瘤破入胆道形成胆道内瘤栓的病例屡见不鲜。CA199是目前最为有效的胰腺癌诊断标记物,放免法测定血清中CA199的参考值为< 37kU /L,对胰腺癌的敏感性为70%～93% ,特异性为60% ～85% ,如果结合临床症状和影像学检查,并联合其他肿瘤标记物CA50、CA125、癌胚抗原(CEA)等的检测,其仍不失为胰腺癌较好的检查指标。碱性磷酸酶(AKP) 、C2谷氨酰转肽酶(GGT) ,对恶性梗阻性黄疸的诊断也有一定的价值。筛选敏感的肿瘤标记物是人们的追求目标。

2. 1　外科治疗技术的进步与困惑　1897年Biond完成了世界上首例胰头肿块局部切除, 1909年Kausch首次完成胰十二指肠切除。Whipp le于1935年报告了一组胰十二指肠切除病例。以往文献报道肝门部胆管癌的手术切除率约10% ,胰头癌手术切除率约20% ,壶腹癌的切除率约40%。目前,手术技术的提高,使得肝门部肿瘤的切除率有所提高,有日本学者报道切除率高达70%。胰头癌的切除率也有报道达40% ～50% ,甚至更高。除了手术技术的进步,围手术期处理水平提高外,影像学为我们判断肿瘤的可切除性、准确分期提供了方便,使我们能更好地挑选适合手术的病人,这也是切除率提高的因素。尽管有手术技术进步,新化疗药物的问世以及辅助治疗的开展,遗憾的是近20年来上述肿瘤的预后没有因此而根本改善。有学者试图通过扩大手术范围、广泛地清扫淋巴结来改善恶性梗阻性黄疸病人的预后。但循证医学证据显示扩大手术并不能明显延长包括肝门部胆管癌、胆囊癌和胰腺癌病人的存活期。我们应该具有肿瘤根治的生物学观念。作为外科医生应该清楚地认识到,形态学的根治不等于生物学根治,是肿瘤的生物学行为最终决定病人的预后,外科手术本身并不能改变肿瘤的生物学行为。导致恶性梗阻性黄疸的肿瘤合并广泛的淋巴结转移实际上已不是局部事件,我们不能指望使用局部手段解决全身性病变。我们应该尽力争取肿瘤R0切除效果,不提倡施行有肿瘤残留的所谓“扩大的姑息性切除手术”,事实证明这样做往往劳民伤财,并不能延长病人的生存期。掌握好手术指征、选择合理的手术方案、注重手术质量和围手术期处理是外科治疗的关键。

2. 2　内镜和介入技术为治疗提供了更多选择　内镜治疗技术的飞速发展对恶性梗阻性黄疸的治疗带来了重大影响,对于不能耐受手术的病人, 可行内镜经鼻胆道引流( ENBD)或放置胆道支架。PTCD引流双侧胆管可解除肝门部胆管梗阻,在PTC时胆道内放置支架可以解除胆管恶性梗阻,也是一种安全有效的治疗方式。腹腔镜检查能够发现腹腔内普通影像学所发现不了的微小转移成为肿瘤精确分期的辅助手段,为制定合理的治疗方案提供依据。此外,腹腔镜下已经能够施行各种胆道内外引流手术。当病人已经失去施行根治性手术机会时,应该尽量避免不必要的开腹手术,取而代之的是创伤更小的内镜和介入手段姑息治疗。新化疗药物和分子靶向药物、肿瘤原位灭活、放射质粒植入、放射性和药物支架等辅助技术都有待于临床检验。评价包括两个永恒的指标:病人的存活期和生活质量。

2. 3　治疗模式的转变给我们的挑战和机遇　由于许多非开腹治疗技术的应用,开腹作为惟一治疗手段已成为过去。外科完全主导恶性梗阻性黄疸的治疗的局面已经打破。目前正形成包括介入、影像科、肿瘤内科、消化内科等多学科参与的新治疗模式。给我们带来了挑战和许多思考。我们外科医生要与时俱进,注意了解和掌握本领域的新技术。对现代影像学技术的掌握程度直接影响到诊断的正确率、治疗决策,很多医生需要补上这一课。我们要关注新事物,善于向兄弟学科的同行学习,熟悉并掌握某些新技术,发挥我们外科专业的优势,为我所用。以血管外科为例,目前周围动脉疾患使用腔内介入手段治疗的已占80%以上。有些以外科为主导的内镜中心在某些医院建立,并取得了巨大成功。我本人1995 - 2001年间在比利时鲁文大学攻读

地说:同一例病人6名美国医生往往得出一种治疗方案,而6名中国医生可以制定出6种不同的治疗方案。建立恶性梗阻性黄疸诊疗规范,成立以疾病为中心的多学科合作的医疗组共同研究和制定合理的治疗方案是现代医疗模式的体现,十分必要。病人和市场是检验新技术的金标准。我们要运用循证医学的手段对现有的技术及治疗模式进行评估。并不断地探索疾病的自然规律,追寻科学的理论、更合理的诊疗方法,开创恶性梗阻性黄疸诊断治疗的新纪元。