腹腔见数百毫升黄色粘冻状物，肠壁、腹壁可见粘冻状物附着呈结节感，不易分离，予以大量生理盐水冲洗。肝脾、腹膜、肠壁、肠系膜和网膜未见转移种植结节，胰腺全程可见多发囊性肿块，胰头部直径最大约12cm，胰体部直径最大约7cm，胆总管无增宽约直径0.6厘米。胰腺周围粘连明显。分别将胰头囊壁和胰尾部囊壁部分切除（胰头内容为黄色近咖啡色稍稠厚，胰体尾内容为淡黄色胶冻样物）送快速病理报告“粘液囊性肿瘤”，术中诊断IPMT可能（术前可能存在肿瘤自发破裂和粘液播散）。行全胰切除术。术后病理：胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤（交界性）。

胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤(intraductal papillary tumors of the pancreas, IPMT)

胰腺最常见的恶性肿瘤是胰腺导管腺癌，其预后很差。然而，胰腺导管上皮发生的另一类肿瘤，胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤（intraductal popillary mucinous tumors of the pancreas, IPMT）却有着较好的预后，以前临床及病理医师对其尚不熟悉，直至近几年才逐渐被认识。Kimura 等曾以以下特点作了报道：（1）胰

腺导管内大量的黏液产生和潴留；（2）乏特乳头部开口由于黏液流过而扩大；（3）主要在主胰管内发展和播散；（4）很少有浸润性的倾向；（5）手术切除率高及预后良好。以前往往把IPMT归类于一般的胰腺囊性肿瘤，事实上两者之间无论在发病机制、病理形态、治疗方式及预后等方面都有着质的区别。

为提高IPMT 的认识及诊治水平，本文重点对IPMT患者的诊断和治疗，良恶性的判定以及与其他囊性肿瘤的鉴别诊断等方面进行了综述。

一、命名及分型

IPMT是在1982年首先由日本Takagi等作了报道，他们总结这类患者有以下特征：（1）慢性胰腺炎样症状；（2）ERCP 见十二指肠乳头肿胀，开口部扩张，有浓稠黏液溢出；（3）超声显示主胰管扩张；（8）导管内有分泌黏液的乳头；（5）生物学行为呈低度恶性，预后良好。以后曾陆续有一些文章出现，但对该肿瘤曾有不同的命名，如产黏液癌、高分泌黏液癌、导管内乳头状肿瘤、导管高分泌黏液肿瘤、导管内癌、导管产黏液肿瘤、导管扩展型黏液性囊腺瘤和囊腺癌、黏液性导管扩展症、胰管扩展型产黏液肿瘤、胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤。IPMT 是当前被采用的术语，以避免与其他一些胰腺产黏液肿瘤如胰腺黏液性囊性腺瘤或囊腺癌的混淆。IPMT倾向于胰腺导管内播散，而且扩展的胰管由乳头状肿瘤上皮覆盖。

根据肿瘤的起源不同，通常把IPMT分为3 种类型：（1）主胰管型，主胰管扩张而肿瘤主要存在于主胰管；（2）分支胰管型，分支胰管扩张而肿瘤不存在于主胰管；（3）混合型，肿瘤既存在于主胰管又存在于分支胰管。Kuroda指出，IPMT在病理上可分为4 型，I型：胰管内增生、腺癌、腺瘤或伴有胰管扩张

的上皮增生；II型：伴胰管扩张的黏液性囊腺瘤或囊腺癌；III型：伴胰管扩张的黏液性非囊腺瘤；IV：伴胰管扩张且分泌大量黏液的浸润性胰管癌。1996 年日本胰腺学会（ JPS）从病理上将IPMT 分为增生型、腺瘤型和腺癌型。根据肿瘤细胞异型性的程度高低，WHO从组织学上将其分为导管内乳头状黏液瘤、交界性和导管内乳头状黏液癌。当肿瘤与主胰管相通且引起扩张时，某些黏液囊性瘤、黏液囊性瘤伴有中度不典型增生、黏液非囊性癌和黏液囊性癌也包括在产黏液胰腺肿瘤内。

二、组织病理学改变

1989年，Morhoshi等首先使用胰腺导管内乳头状肿瘤（IPN）一词，用以概括胰腺导管内乳头状瘤、导管内乳头状癌和原位癌。他们提供的20例患者资料显示，IPN 有以下病理特点：（1）病变主要发生在主胰管，可累及其分支。（2）肉眼观：见边界清楚的导管内肿物，如累及胰管分支部位可见多房性改变。肿块质软，棕黄色或灰白色，肿瘤的黏液局限于管内，肿瘤远端的导管明显扩张。（3）镜检：导管内肿瘤呈高分化乳头状或乳头J管状或乳头J筛状排列，覆盖乳头纤维脉管轴心的是柱状上皮，KLM 1KC 染色阳性，核卵圆形，位于底部，轻微多形性，核分裂象少见，偶见核内假包涵体，部分病灶细胞有中J重度异型甚至原位癌，这些改变可延及小导管，但仍局限于管内。（4）所有病例均无胰周脂肪组织浸润和淋巴结转移。Sugiura等报道25 例IPMT 中19例有慢性胰腺炎（CP）的病理学改变，至少是局限性间质纤维化和外分泌腺萎缩。

IPMT 可以成为CP 的一个机械性致病因素。IPMT的基本病理改变是胰管内分泌黏液的异常上皮，导致胰管内大量黏液潴留、胰液淤滞和胰管扩张。IPMT的病理改变呈多样性，包括广泛的组织病理发现，如增生、腺瘤、不典型增生、原位癌、

浸润及晚期癌等。Kimura报道，IPMT 中增生性改变者占9.5%，腺瘤占22%，腺癌占79%。腺癌中42%无浸润性改变，17%有胰腺内浸润，17% 侵及周围脏器。组织化学上，大多数IPMT 表达上皮细胞抗原和几种角蛋白。不同发展阶段的IPMT 分泌不同的粘蛋白，正常导管上皮分泌硫酸粘蛋白，IPMT 分泌中性粘蛋白，异型增生的导管上皮则分泌唾液粘蛋白。这些改变提示IPMT 包括了从非乳头状和乳头状增生经腺瘤发展为腺癌的演变过程。几乎所有的IPMT 表达MUC2, 相当一部分也表达c-erbB-2, Sessa等应用免疫组化方法检测IPMT 中p53 蛋白表达，发现31%的IPMT p53 阳性，且均为交界性或恶性IPMT。因此，p53 基因可能参与IPMT 向恶性化发展。Niijima等应用免疫组化方法检测IPMT中COX-2 表达情况，发现COX-2 在腺瘤和腺癌中高表达。

三、发病机制

IPMT发生的分子生物学机制目前尚不清楚。己经证明K-ras 基因突变与胰腺癌关系非常密切，75%-100%的胰腺癌中存在着K-ras基因第12 密码子的点突变，但IPMT 中K-ras 的基因突变率低于胰腺癌，只有50% 左右。这表明，K-ras基因突变在IPMT发生中的作用可能不如在胰腺癌中的作用大，二者发生机制有所不同。

四、诊断及鉴别诊断

1 临床特点：IPMT少见，Tenner等在1500 例ERCP 中发现IPMT 例。1988年日本19 届胰腺学会上报道136例。国内在1999年上海长海医院报道8 例。本病主要见于60-70岁老年男性，起病隐匿，可长期无症状。确诊前症状平均持续时间较长。随胰管梗阻的进展，患者常有反复腹痛，确诊IPMT 前多诊断为CP或胰腺癌。长期阻塞性胰腺炎导致胰腺实质萎缩，引起消化不良，表现为体重下降和脂肪泻。胰腺内分泌功能亦可受损而发生糖尿病。2000年，Kimura等总结日本、欧洲、美国等地6+1 例$%&’ 患者资料，发现有上腹痛症

状占51.8%，乏力、纳差占13%，消瘦占11.4%，此外也有少部分可出现黄疸，但其发生率远低于一般的胰腺癌。胡先贵等报道了8例IPMT，全部位于胰头，总结其临床症状没有特殊性，主要以腹痛、消瘦、腹泻为主，1例出现黄疸，其中2 例有反复的胰腺炎临床表现，平均病程12个月。IPMT 常有急性胰腺炎发作史，Kimura等报道15% IPMT 有胰腺炎病史，这可能与胰管内大量黏液积聚，导致胰管高压，从而使小腺泡破裂，胰液外溢，胰酶激活，导致胰腺炎。

2 辅助检查：Doi等回顾性分析38例IPMT 患者，将术前各种辅助检查和术后诊断进行对比，结果表明定位的准确性分别为：CT 82%，B超90%，ERCP 70%，MRCP 100%，EUS 100%。对恶性的评估，EUS检查的敏感性和特异性分别为81%和78%。对IPMT的诊断ERCP优于B 超和CT，可作为金标准。内镜下可见十二指肠乳头肿大，开口扩大，黏液从乳头开口或囊腔与肠壁之间的瘘口流出，以主胰管型更常见。ERCP示主胰管弥漫性或节段性扩张，多光滑，少数呈不规则或串珠状。分支胰管型可见呈棒状或葡萄样囊性改变。造影见扩张的胰管内有球形、卵圆形、条状或不定形黏液充盈缺损，有时黏液影响ERCP显影。胰管镜检查可见IPMT呈息肉样肿物或胰管黏膜呈绒毛状改变。超声内镜（EUS）可见主胰管扩张、管壁不规则、增厚的间隔样结构、强回声黏液以及向胰管内突出的肿物，通过对突出的肿物的直径测量，对判定肿瘤的良恶性价值较大。Bounds等报道通过EUS行细针穿刺抽取囊液及壁结节做组织学检查，对IPMT的诊断及良恶性的判定有一定的意义。MRCP是一种新型检查手段，无创、操作简单。Albert 等发现，MRCP 可清楚显示IPMT  的胰管形态，还可显示肿瘤周围浸润情况，其对胰管远端的显示优于ERCP。血清CA199,CEA水平升高是诊断胰腺癌特异性指标。但研究发现，只有少部分病理为浸润癌的患者，血清CA199水平轻度升高，故CA199 不作为诊断IPMT的一项重要指标。

3 良恶性的鉴别：良恶性IPMT 的临床表现差异不明显，恶性者年龄偏大，症状持续时间较短。部分IPMT 血清CA199,CEA 升高，二者诊断恶性IPMT 的敏感性为45%和25%，特异性为81%和100%。有学者认为，IPMT 合并黄疸的患者高度提示恶性，因为胆管梗阻可以认为是肿瘤对胆管壁的浸润引起，但缺乏大样本的回顾性研究加以证实。Sahani等提出肿瘤大于5cm，主胰管大于15mm，胰管壁结节大于10mm 提示恶性病变。Kubo等对51例IPMT 患者术前EUS检查进行回顾性分析，结果显示：主胰管型IPMT’，扩张胰管直径大于10mm，

分支胰管型IPMM，肿瘤直径大于40mm,肿瘤囊壁结节大于10mm99，高度提示恶性。Aoki等报道在病理诊断为IPMT 中，COX-2 基因过度表达及VEGF免疫表达，浸润癌明显高于腺瘤及不典型增生。Nakamura等根据对MUC2表达形式的不同，将IPMT 分为MUC2+ 和MUC2-肿瘤，统计表明MUC2+肿瘤具有恶性倾向，肿瘤具有侵袭性，比较差的预后。

IPMT 与MCN（mucinous cystic neoplasms of pancreas)胰腺黏液性囊性肿瘤）共同点：（1）两种肿瘤起源于胰管上皮；（2）均产生大量粘蛋白；（3）乳头突起为一常见病理特征。不同点有：IPMT 好发于男性；60岁左右；多见于胰腺头部；以胰管扩张为特征；多有长期慢性胰腺炎样症状；内镜检查十二指肠乳头肿胀，开口部扩张，黏液外溢；镜检囊实性肿块与胰管相通；完全切除，预后较好。相反，MCN常见于中年女性；解剖学上MCN起源于末梢胰管，因此与胰管不相通；多无主胰管扩张；以胰体尾部多见；形状通常大而圆，周围完全由纤维组织包围；良性、交界性及原位癌完全切除预后好，浸润性癌预后差。因此认为它们是两种不同类型的肿瘤。

五、治疗及预后

因为IPMT与胰腺导管癌有着截然不同的生物学行为和预后，治疗原则也应有所不同。IPMT 一旦诊断明确，手术切除是首选的治疗方式，但目前对手术治疗的方案仍有争论，因为对于IPMT目前有许多临床不能回答的问题，包括术前良恶性的判断，如何确定肿瘤侵犯的范围及程度，以及对于肿瘤有明显浸润的患者手术能否得到治愈等。Kawarada等认为恶性IPMT 的术前诊断比胰腺导管癌更有意义，然而术前诊断IPMT 的良恶性相当困难，他们认为IPMT合并主胰管直径小于7mm，或囊内结节小于4mm，应该密切观察随访，不

需要手术，对于术前考虑为恶性的IPMT 倾向于保留胰腺和胃肠功能的手术方案，这些方案包括保留幽门胰十二指肠切除术、保留十二指肠胰头切除术、保留脾脏的胰体尾切除及胰腺部分切除术等。由于IPMT病变沿胰管扩展，有的学者认为可根据冰冻切片确定切除范围。

Paye 等报道根据术中快速冰冻结果，选择相应手术方式，对非浸润性肿瘤，行胰腺部分切除，对浸润性癌行胰腺肿瘤全切除和区域淋巴结廓清术，术中冰冻与术后病理的符合率92%。鉴于全胰切除的创伤和对生活质量的严重影响难适用于伴其他疾病的老年人。IPMT肿瘤手术切除率比浸润性导管癌要高，预后也较好。Sugiura等报道对30 个IPMT患者施行手术，其中保留十二指肠的胰头切除12例，胰体尾8例，节段胰腺切除6 例，胰头十二指肠切除术4例，10例患者病理提示为恶性，术后随访60个月，其中2 例浸润癌复发，5